Author: КонсультантПлюс
Last saved by: user

Форма № 1
(в ред. Приказа Минюста России от 25.10.2021 № 200)

Заявление поступило:
| личный прием

| через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято | « | | » | | 20 | | г.,
регистрационный №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о рождении
№  

от | « | | » | | 20 | | г.

(наименование органа, осуществляющего 
государственную регистрацию актов гражданского состояния)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
	,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)

(контактный номер телефона)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется родителями ребенка, состоящими в браке на момент рождения
ребенка)
Просим:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка:
пол (отметить знаком V): | | мужской

| | женский

дата рождения | « | | » | | 20 | | г.;
присвоить ребенку:
фамилию  

имя  

отчество (при наличии)  	;

указать место рождения ребенка   

Если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении, по их желанию вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 47, ст. 5340; 2002, № 18, ст. 1724).

Сведения о родителях:
| Мать | Отец
Фамилия | |
Имя | |

Отчество
(при наличии)

Дата рождения | « | | » | | | | г. | « | | » | | | | г.
Место рождения | |
СНИЛС ^2 | |
Гражданство | |
Национальность | |

Внесение сведений 
о национальности родителей в свидетельство о рождении ребенка
(отметить знаком V)

| | | внести в свидетельство | | | внести в свидетельство
| | | не вносить | | | не вносить
| | | в свидетельство | | | в свидетельство
Место жительства | |
Документ, удостоверяющий личность | | | | | |
| | (наименование) | | | (наименование) |
| серия | | № | | , | серия | | № | | ,
| (наименование органа, выдавшего документ) | (наименование органа, выдавшего документ)
| | | , | | | ,
| | (дата выдачи) | | | (дата выдачи) |

^2 Страховой номер индивидуального лицевого счета вносится по желанию родителей.

Основание для внесения сведений об отце:
свидетельство о заключении брака  
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

запись акта № | | от « | | » | | | | г.
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
| медицинское свидетельство о рождении |
| | (наименование органа, выдавшего документ)

серия | | № | | от « | | » | | | | г.,

| заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка вне медицинской

организации и без оказания медицинской помощи от | « | | » | | | | г.,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)
	,

| решение суда об установлении факта рождения от | « | | » | | | | г.,

(наименование суда)
Свидетельство о рождении (отметить знаком V)^3:

^3 Заполняется в случаях, когда государственная регистрация рождения осуществляется в соответствии с пунктом 2.1 статьи 6 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 47, ст. 5340; 2021, № 27, ст. 5186).

| желаю получить в

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
| прошу не выдавать ^4

^4 Заполняется в случаях, когда заявитель отказывается от получения свидетельства о рождении при государственной регистрации рождения и желает получить его при необходимости в порядке, установленном Правительством Российской Федерации в соответствии с пунктом 2.1 статьи 6 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».

С заявлением о рождении нашего ребенка уполномочен обратиться ^5:

^5 Заполняется в случаях, когда регистрация рождения осуществляется уполномоченным лицом в соответствии
с пунктом 2 статьи 16 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 47, ст. 5340; 2018, № 1, ст. 22).

	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
	,
(адрес места жительства уполномоченного лица)
| серия | | № | | ,
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица) | | | | |

(наименование органа, выдавшего документ)
| , |
| | (дата выдачи)

(подпись отца) | | (подпись матери) | | (подпись уполномоченного лица)

« | | » | | 20 | | г.